- Проблема показаний к лапароскопии.
Чтобы не «наломать дров», особенно на начальном этапе освоения лапароскопии, следует, как можно, строже ставить показания к лапароскопии и к лапароскопической операции и никогда не производить их при абсолютных противопоказаниях, как-то: критические нарушения сердечной и дыхательной деятельности животного. При полном информированном письменном согласии владельца животного.
Техническая исправность и настройка эндоскопической аппаратуры, инструментов и видеосистемы должны быть обеспечены, чтобы по ходу манипуляции не отвлекаться на незапланированные ремонтные работы.
Есть определенная, в некоторых случаях прямая зависимость результатов исследования от качества эндоскопической и видеоскопической техники и оборудования. Ее надо осваивать как можно раньше, уже со студенческой скамьи. Новое поколение видеоэндоскопической техники потребует от специалистов новых усилий. И нужно успевать!
- Организационные проблемы.
Совершенно неразумно выполнять лапароскопию в одиночку. У эндоскописта или хирурга должны быть помощники для контроля за обезболиванием и для ассистенции при лапароскопии. Требуется соответствующая подготовка не только от хирурга, но и от ассистента. Их взаимодействие играет большую роль в ходе сложных многопортовых внутриполостных операций.
- Анестезиологические проблемы.
Они, действительно, есть, но не больше, чем при любом другом оперативном вмешательстве. Если есть возможность проводить общее обезболивание, значит, есть возможность обеспечить проведение лапароскопии.
На первых порах мы строго придерживались средней линии живота или околопупочной зоны. Это наиболее бескровная область передней брюшной стенки. Однако с накоплением опыта и, в особенности, с появлением все новых задач лапароскопического вмешательства, мы стали отходить от этого правила, ставя перед собой задачу максимального приближения к объекту исследования или операции. Таким образом , для диагностической лапароскопии зоной формирования порта остается средняя линия живота, для других целей – практически любая область брюшной стенки.
- Проблема создания среды или объема брюшной полости для лапароскопии.
Для лучшей визуализации органов брюшной полости и забрюшинного пространства практическое значение имеет объем, в котором производится осмотр. Хороший объем делает доступными все отделы, которые, как это бывает, сложно осмотреть даже при открытой лапаротомии. Единственное ограничение инсуффляции газа – внутрибрюшное давление, которое не должно приводить к серьезным легочно-сердечным нарушениям. Обычно давление углекислого газа не должно превышать 15-20 мм рт.ст. Не дай бог, вводить в брюшную полость кислород: при электрической искре можно запалить животное и самому эндоскописту подгореть. И при завершении лапароскопии – удалить газ из брюшной полости ad maximum.
- Неверный выбор зоны визуализации и манипуляций.
Упорство – все выполнить через один неудобный порт приводит к плохой визуализации объекта и, как правило, к хирургическим ошибкам: случайным повреждениям, кровотечениям и т.д. Нужно уметь вовремя оценить лапароскопическую ситуацию и под лапароскопическим контролем наложить другой, более удобный порт. По этой причине число портов может быть несколько, и это не считается ошибкой.
- Проблема санации брюшной полости и гемостаза.
На первых порах эндоскопической практики при лапароскопии, действительно, ощущается опасность внутренних кровотечений при пункции брюшной стенки иглой Вереша. С опытом этот риск что-то повредить уходит. Более надежным является использование троакара в виде тупого винта, как показано на одном из слайдов. При патологических изменениях органов брюшной полости для эндоскописта недостаточно просто заглянуть в брюшную полость, но и выполнить максимально возможные и необходимые лечебные мероприятия. Как-то:
– удаление воспалительного экссудата или лаваж с антисептическим водным раствором;
– остановка кровотечения и удаление излившейся крови при травме живота;
– дренирование брюшной полости через один из портов.
- Контроль зоны хирургического лапароскопического вмешательства.
Следует придерживаться правила: независимо от объема вашего лапароскопического вмешательства, брюшная полость до окончательного извлечения гильзы эндоскопа должна быть осмотрена повторно. Только тогда можете спать спокойно, если, конечно, получится, и что бывает редко в хирургии.
- Санитарно-гигиенические проблемы лапароскопии.
Никогда не следует пренебрегать санитарно-гигиеническими правилами – аксиома, которая, к сожалению, очень тяжело внедряется в реальной ветеринарной практике и в сознание ветеринарных врачей. Это правда!
- Человеческий фактор лапароскопии.
Человеческий фактор в хирургии и в такой технизированной специальности, как эндоскопия и, в особенности, эндоскопическая хирургия, играет исключительно важную роль. Начиная с первых шагов в эндоскопии, имеет значение психологическая устойчивость, умение управлять своими эмоциями, стремление к совершенствованию своих знаний и навыков и, конечно, трезвая самооценка себя, как специалиста в области эндоскопии и эндовидеохирургии.
С профессиональной точки зрения хирурга и эндоскописта, следует самокритично отметить, что не все проходит так гладко, как хотелось бы.
